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Iperemesi da cannabinoidi. Gli effetti collaterali della cannabis
Sono numerosi i disturbi causati dall’uso cronico di cannabis. L’iperemesi da cannabinoidi è una sindrome scoperta recentemente che tende ad essere sotto diagnosticata.
Per alcune persone assumere cannabis provoca nausee, dolori addominali, giramenti di testa e vomito. Una malattia chiamata iperemesi da cannabinoidi. Vengono colpiti i soggetti che fumano Cannabis per diversi anni. La sindrome da iperemesi da cannabinoidi è spesso mal diagnosticata. Molti malati non sono a conoscenza della sindrome da iperemesi da cannabinoidi; per alleviare la nausea fanno uso ancora maggiore della Cannabis e ciò comporta un peggioramento dei sintomi
Secondo gli studi si possono riconoscere 3 fasi principali, che presentano differenze molto marcate.
Sono le fasi prodromica, di iperemesi e di recupero.
1. Fase prodromica
È la fase iniziale della sindrome, i sintomi sono lievi senza limitare le attività quotidiane ed è caratterizzata dalla presenza di nausee mattutine e dolori addominali.Questa fase può persistere per molti mesi o anni senza ricevere una diagnosi accurata in quanto i sintomi vengono associati ad altre patologie.
Facciamo presente che una delle applicazioni mediche più note della Cannabis è la riduzione della nausea e del vomito, nonché il sollievo dal dolore cronico.
2. Fase di iperemesi
Questa fase è caratterizzata dalla presenza di evidenti sintomi clinici. Il vomito e il dolore addominale peggiorano improvvisamente, fino a causare invalidità. I sintomi sono ciclici e durano tra le 24 e le 48 ore.La sindrome migliora dopo aver fatto bagni con acqua calda.
3. Fase di recupero
La caratteristica principale di questa fase è la scomparsa dei sintomi. Diminuisce notevolmente la necessità delle docce calde. Il vomito e il disagio addominale scompaiono completamente. La durata di questa fase è molto variabile, da mesi ad anni ed è necessario non utilizzare la cannabis per evitare potenziali ricadute.
Quando bisognerebbe valutare la sindrome iperemesi da cannabinoidi come diagnosi?
I criteri diagnostici per la iperemesi da cannabinoidi richiedono l’evidenza del sollievo dei sintomi con la cessazione prolungata della cannabis.
Esistono 3 fattori chiave da valutare quando si effettua una presunta diagnosi:
1. Un modello episodico di vomito
- Gli episodi di vomito dovrebbero durare < 7 giorni consecutivi.
- I periodi asintomatici spesso durano > 1 mese tra gli episodi.
2. Uso prolungato di cannabis
- I criteri variano: normalmente >1 volta a settimana (spesso al giorno) per almeno 1 anno
- È importante sottolineare che questo non è un effetto di intossicazione da una singola importante assunzione di Cannabis.
3. Esclusione di diagnosi alternative
- Cercare le caratteristiche atipiche sull’anamnesi e sull’esame inclusi segni vitali anormali, diarrea, dolore addominale focale, peritonite e ittero.
- È importante escludere la gravidanza in tutte le pazienti di sesso femminile.
- Se un paziente non ha mai avuto una esofagogastroduodenoscopia, è ragionevole indirizzare i pazienti di nuova diagnosi a gastroenterologia per una esofagogastroduodenoscopia non emergente per valutare una causa strutturale dei sintomi del paziente.
Quali sono le cause della sindrome da iperemesi da cannabinoidi?
Non esiste una teoria singola che spiega completamente la iperemesi da cannabinoidi. È importante sottolineare che il modello della malattia non è in correlazione con la quantità di cannabis assunta in modo acuto, suggerendo che non è correlata a un effetto diretto del delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) o a un effetto di astinenza.
Esistono due teorie prevalenti relative ai cambiamenti nella neuro-segnalazione e nell’espressione dei recettori con l’esposizione cronica al THC:
Teoria n. 1: Sottoregolazione del recettore dei cannabinoidi di tipo 1 (CB-1) che si verifica con l’uso cronico di THC causando una disregolazione dell’asse dello stress ipotalamo-ipofisi-surrene. Questa teoria supporta il motivo per cui i farmaci che hanno proprietà sedative o ansiolitiche, come l’aloperidolo e le benzodiazepine, hanno riportato l’efficacia.
Teoria n. 2: cambiamenti nelle vie di segnalazione della dopamina del sistema nervoso centrale con esposizione cronica al THC che portano a una risposta di vomito ipersensibile alla dopamina. Questa teoria è meno supportata ma è stata utilizzata per spiegare gli effetti benefici degli antagonisti della dopamina come Aloperidolo, Droperidolo e Olanzapina.
Come dovremmo trattare la sindrome da iperemesi da cannabinoidi?
Sulla base dei casi attualmente studiati Gli antiemetici tradizionali hanno avuto bassi tassi di successo nel trattamento della sindrome da iperemesi da cannabinoidi.
Gli antistaminici come il Dimenidrinato (è un principio attivo antistaminico e anticolinergico), la Difenidramina (è un farmaco antistaminico di prima generazione) e la Meclizina (è un antiemetico che fa parte della categoria degli antistaminici che non è venduto in Italia) non hanno studi a sostegno del loro uso ed i limitati casi clinici disponibili suggeriscono che sono inefficaci. L’esperienza clinica sostiene che la sindrome da iperemesi da cannabinoidi spesso non risponde bene a questo genere dii antiemetici.
Questi farmaci possono ancora avere un ruolo come coadiuvante per i pazienti che sono refrattari ad altri trattamenti, ma date le prove disponibili a supporto di altri agenti, non possono più essere raccomandati come prima terapia. Gli svantaggi dell’utilizzo di un primo trattamento con antiemetici tradizionali includono un ritardo per un trattamento efficace ed una durata prolungata della degenza.
Aloperidolo
Uno studio ha mostrato che l’aloperidolo (è un farmaco antipsicotico) è due volte più efficace dell’ondansetron (farmaci contro il vomito) nel ridurre la nausea e il dolore addominale. L’aloperidolo ha anche ridotto l’uso di farmaci di primo soccorso e il tempo dalla somministrazione del farmaco alla dimissione del pronto soccorso.
Olanzapina
Ci sono limitate prove a sostegno dell’efficacia dell’olanzapina (è un efficace farmaco antipsicotico) nel trattamento specifico della sindrome da iperemesi da cannabinoidi. Tuttavia, l’olanzapina ha forti prove a sostegno delle sue proprietà antiemetiche nella letteratura oncologica. A differenza dell’aloperidolo, l’olanzapina non ha tassi molto più bassi di effetti collaterali extrapiramidali. Pertanto, olanzapina può essere una ragionevole sostituzione dell’aloperidolo nei casi di allergia documentata all’aloperidolo o precedenti effetti extrapiramidali con aloperidolo.
Capsaicina
Sebbene la capsaicina (è il principio attivo del peperoncino) sia spesso discussa come trattamento, le prove a sostegno del suo uso sono limitate a una piccola serie di casi. Nel complesso, le prove a sostegno della capsaicina sono limitate, quindi il suo uso dovrebbe essere una decisione condivisa con il paziente.
Benzodiazepine
Il lorazepam (è utilizzato per il trattamento dell’ansia) non ha studi che ne valutino l’utilità. Nonostante la mancanza di prove, l’esperienza clinica ha portato a raccomandare il lorazepam come coadiuvante nelle recenti linee guida sulla sindrome del vomito ciclico per i pazienti che presentano una componente ansiosa. Poiché il 40-50% dei pazienti con sindrome del vomito ciclico tradizionale erano consumatori cronici di cannabis, è ragionevole supporre la sua utilità.
Cosa bisognerebbe considerare al momento della dimissione del paziente in cura?
Come altre malattie episodiche croniche (come ad esempio l’emicrania), la gestione a lungo termine della sindrome da iperemesi da cannabinoidi può essere concettualizzata in tre componenti: evitamento dei fattori scatenanti, gestione degli episodi acuti e prevenzione degli episodi (profilassi).
L’unica cura è l’interruzione prolungata della cannabis. È importante sottolineare che potrebbero essere necessari svariati mesi durante i quali non bisogna assumere cannabis prima che i sintomi migliorino e riconoscere che le sfide nel fermare l’uso di cannabis sono spesso sottovalutate.
Tenere i farmaci adatti in casa per interrompere gli episodi acuti possono essere un’opzione sicura per ridurre le visite di pronto soccorso ricorrenti in alcuni pazienti.
